ኢትዮ ኦሬንጅ ካውንቲ እድር
ETHIO ORANGE COUNTY EDER

Firs Name ስም

Last Name አባት ስም

Middle Name አያት ስም

Address አድራሻ

City ከተማ

State ክልል

Zip ዞን ቁ.

DOB
የተወለዱበት ቀን

Driver's ID
መንጃ ፈቃድ ቁ.

Marital Status
የጋብቻ ሁኔታ

Sex
ፆታ

Mobile Phone 1 ሞባይል ስልክ

Mobile Phone 2 ሞባይል ስልክ

E-Mail ኢ ሜይል

IN CASE OF EMERGENCY ባስቸኳይ ጊዜ ተጠሪ ስም

Name
ስም

Relationship
ዝምድና

Mobile Phone
ሞባየል ቁጥር

E-Mail
ኢ ሜይል

BENEFICARY NAME የወራሽ ስም ( Describe distribution in % if more than one )

Name
ስም

Relationship
ዝምድና

Mobile Phone
ሞባየል ቁጥር

Distrubution %
አከፋፈል

I certify, under penalty of perjury under the laws of the USA that the above information is all true and correct and to the best of my knowledge. I understand the rules and regulation of Ethio OC Eder. ከላይ የጠቀስኳቸውን በሙሉ እውነተኛና ትክክልኛ መሆናቸውንና እንዲሁም በእድሩ መመሪያና ደንብ መሰረት ተስማምቸ መግባቴን በፊርማየ አረጋግጣለሁ

Referred by የተደገፉት

Print Name
ሙሉ ስም

Applicant Signature
የአመልካች ፌርማ

Date
ቀን

FOR OFFICE USE ONLY

Presented to committee
ለኮሚቴ የቀረበበት ቀን

Date Approved
ተቀባይነት ያገኙበት ቀን

Denied & Reasons ተቀባይነት ያጡበት ቀንና ምክንያት

Signature

Cancel

ኢትዮ ኦሬንጅ ካውንቲ እድርETHIO ORANGE COUNTY EDER

APPLICANT'S INFORMTION

IN CASE OF EMERGENCY ባስቸኳይ ጊዜ ተጠሪ ስም

BENEFICARY NAME የወራሽ ስም ( Describe distribution in % if more than one )

FOR OFFICE USE ONLY

ኢትዮ ኦሬንጅ ካውንቲ እድር
ETHIO ORANGE COUNTY EDER